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1. 경고
- 메트헤모글로빈혈증
- 국소마취제 사용과 관련하여 메트헤모글로빈혈증 사례가 보고되었다. 모든 환자들은 메트헤모글로빈혈증의 위험이 있으나 글루코스-6-인산탈수효소 결핍증, 선천성 또는 특발성 메트헤모글로빈혈증, 심장 또는 폐손상 환자, 6개월 미만의 영아, 산화제 또는 이들 약물의 대사체 동시 노출 환자는 메트헤모글로빈혈증 임상증상 발생에 더 민감하다. 이런 환자에게 국소마취제를 사용하는 경우 메트헤모글로빈혈증 증상 및 징후에 대해 면밀한 관찰이 권장된다.
- 메트헤모글로빈혈증 징후는 약에 노출 후 즉시 발생하거나 몇 시간 뒤에 발생할 수 있으며 청색의 피부변색 및/또는 비정상적인 혈액의 착색이 특징이다. 메트헤모글로빈 수치는 계속 상승할 수 있으므로 더욱 심각한 중추신경계 및 심혈관계 이상 사례(발작, 혼수, 부정맥, 사망 등)를 피하기 위해 이 약과 다른 산화제의 투여를 중단하며 즉각적인 치료를 실시한다. 증상 및 징후의 중등도에 따라 환자는 지지요법(즉, 산소요법, 수분공급)에 반응할 수 있다. 더 중증의 임상 양상은 메틸렌 블루, 교환수혈 또는 고압산소 치료를 필요로 할 수 있다.
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2. 다음 환자에는 투여하지 말 것.
- 1) 이 약의 성분 또는 기타의 아미드계 국소마취제에 과민증이 있는 환자
- 2) 상처가 있는 부위, 점막, 접촉성피부염 또는 아토피피부염 환자(11. 약동학적 정보 1) 참조)
- 3) 3개월 이하의 영아
- 4) 메트헤모글로빈혈증유발 약물(설폰아미드 등)을 투여하는 12개월 이하의 영아
- 5) 임신 37주 이전에 태어난 조산아
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3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것
- 1) 빈혈, 메트헤모글로빈혈증 또는 이러한 증상을 유발할 수 있는 약물투여 환자
- 2) 쇠약자, 고령자, 급성 질환 환자
- 3) 중증의 간질환 환자
- 4) 이 약은 피부반응을 일으킬 수 있는 마크로골글리세롤하이드록시스테아레이트를 함유하고 있다.
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4. 이상반응
- 1) 피부
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| 흔하게 (>1%) |
적용부위 : 창백, 발적, 부종의 일시적인 국소반응이 나타날 수 있다. |
| 흔하지 않게 (>0.1% and <1%) |
적용부위 : 경증의 초기 작열감 또는 가려움증의 국소적 감작반응이 나타날 수 있다. |
| 드물게 (<0.1%) |
적용부위 : 특히 아토피성피부염이나 연속종을 가진 소아에 장기간 적용했을 때, 자반이나 점상출혈과 같은 분리성 반응이 보고되었다. 전신 : 메트헤모글로빈혈증, 알레르기성반응, 가장 심각할 경우 아나필락시스성 쇽이 나타날 수 있다 우발적으로 눈에 닿는 경우, 각막 자극을 유발할 수 있다. |
- 2) 생식기 점막
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| 흔하게 (>1%) |
적용부위 : 창백, 발적, 부종의 일시적인 국소반응이 나타날 수 있다. 경증의 초기 작열감 또는 가려움증의 국소적 감작반응이 나타날 수 있다. |
| 흔하지 않게 (>0.1% and <1%) |
적용부위 : 저림현상 같은 국소적 감각이상반응이 나타날 수 있다. |
| 드물게 (<0.1%) |
전신 : 알레르기성반응, 가장 심각할 경우 아나필락시스성 쇽이 나타날 수 있다 |
- 3) 다리궤양
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| 흔하게 (>1%) |
적용부위 : 창백, 발적, 부종의 일시적인 국소반응이 나타날 수 있다. 경증의 초기 작열감 또는 가려움증의 국소적 감작반응이 나타날 수 있다. |
| 흔하지 않게 (>0.1% and <1%) |
적용부위 : 피부자극이 나타날 수 있다. |
| 드물게 (<0.1%) |
전신 : 알레르기성반응, 가장 심각할 경우 아나필락시스성 쇽이 나타날 수 있다 |
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5. 일반적 주의
- 1) 프릴로카인의 비경구적 투여로 인하여 메트헤모글로빈혈증이 유발되는 것으로 알려져 있다.
- 2) 이 약이 권장용량으로 성인에게 사용되었을 때, 프릴로카인의 대사물로 인한 메트헤모글로빈의 형성은 일반적으로 임상적으로 유의하지 않다. 그러나 글루코스-6-인산 탈수소효소 결핍증 또는 선천성 또는 특발성 메트헤모글로빈혈증이 있는 환자 등 일부의 환자는 약물에 의한 메트헤모글로빈혈증에 더 민감하다.
- 3) 이 약의 상용량으로는 전신적인 독성 발현 위험성이 거의 없으나 독성 징후가 나타나는 경우에는 다른 국소마취제 투여 후와 비슷한 증후가 예상된다(중추신경계 흥분 증상, 심한 경우 중추신경계 억제, 심근 억제). 이 약물은 피부로부터 전신적으로 흡수되는 속도가 느리기 때문에 독성 징후를 나타낸 환자들의 증상을 치료하는 경우에는 몇 시간 동안 주의깊게 관찰하여야 한다.
- 4) 리도카인 및 프릴로카인은 0.5-2% 이상의 농도에서 항생제 및 항 바이러스성 특성을 지닌다. 따라서 BCG백신 투여 전 이 약을 사용하여도 면역반응에 대한 영향이 없다는 임상 연구가 있음에도 불구하고, 생백신을 피내주사할 경우 주의깊게 관찰하여야 한다.
- 5) 아토피 피부염이 있는 경우에는 적용 시간을 줄여야 한다(15-30분). 아토피 피부염이 있는 어린이의 점막적출술 전에 사용할 경우 적용시간은 30분으로 권장된다. 아토피 피부염이 있는 경우 적용 시간을 30분 이상으로 할 때 국소적 혈관반응이 유발될 수 있으며, 특히 적용부위에 발적, 자반, 점상출혈이 나타날 수 있다.
- 6) 임상시험에서 본제는 신생아의 뒤꿈치 난절도 절개시에 통증 경감을 보이지 못했다.
- 7) 리도카인과 Class III 부정맥용제(예: 아미오다론)를 병용하는 환자는 두 약제의 심장에 대한 영향이 부가될 수 있으므로 주의 깊게 관찰해야 하며, ECG 모니터링이 고려되어야 한다.
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6. 상호작용
- 1) 국소마취제 투여 환자는 다음 약물 병용 투여 시 메트헤모글로빈혈증 발생 위험이 증가한다.
- 표 1. 메트헤모글로빈혈증과 관련된 약물의 예
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| 분류 |
예시 |
| 질산염/아질산염 |
산화질소, 니트로글리세린, 니트로푸루시드, 아산화질소 |
| 국소마취제 |
아티카인, 벤조카인, 부피바카인, 리도카인, 메피바카인, 프릴로카인, 프로카인, 로피바카인, 테트라카인, 레보부피바카인 |
| 항암제 |
시클로포스파미드, 플루타미드, 히드록시우레아, 이포스파마이드, 라스부리카제 |
| 항생제 |
답손, 니트로푸란토인, 파라아미노살리실산, 설폰아미드 |
| 항말라리아약 |
클로로퀸, 프리마퀸 |
| 항경련제 |
페노바비탈, 페니토인, 발프로산나트륨 |
| 기타 |
아세트아미노펜, 메토클로프라미드, 퀴닌, 설파살라진 |
- 2) 다른 국소마취제 또는 부정맥용제(토카이니드, 맥실레틴 등)과 병용투여시 독성이 증강될 수 있으므로 주의한다.
- 3) 국소마취제 및 Class III 부정맥용제(예: 아미오다론)와의 상호작용에 관한 연구는 구체적으로 이루어지지 않았으나, 주의하도록 한다.
- 4) 리도카인의 청소율을 감소시키는 약물(시메티딘 또는 베타차단제 등)과 함께 리도카인 고용량을 장기간 반복적으로 투여할 경우, 리도카인의 혈중농도가 독성치까지 증가할 가능성이 있다. 이러한 상호작용은 리도카인 권장용량을 단기간 사용할 경우에는 임상적 유의성이 없다.
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7. 임부 및 수유부에 대한 투여
- 동물실험에서 임신, 배타/태아 발달, 분만 또는 출생 후의 발달에 관한 직∙간접적인 유해성을 나타내지는 않았다
- 1) 임부 : 리도카인 및 프릴로카인은 동물 및 사람의 태반 장벽을 통과하며, 태아의 조직으로 흡수될 수 있다. 시판된 후 지금까지 치료 용량에서 생식 기능에의 영향(기형유발 또는 직∙간접적인 태아에의 유해성)은 보고된 적은 없다. 그러나 이 약을 임부에게 사용할 시에는 투여에 따른 유익성이 위험성을 상회할 경우에 한하여 투여하도록 한다.
- 2) 수유부 : 리도카인은 모유로 분비되며, 프릴로카인도 모유로 분비될 가능성이 매우 높으므로 주의한다. 그러나 이 약에 대한 수유부의 전신 노출은 무시할 수 있는 수준이다.
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8. 소아에 대한 투여
- 1) 3개월 미만의 영아에서는 단회 적용한 경우에 대해서만 안전성과 유효성이 연구되었다. 이러한 영아에서 이 약 적용 13시간 후까지 메트헤모글로빈이 일시적으로 증가하였으나 임상적 의의는 없었다.
- 2) 흡수에 대한 자료가 불완전하므로 소아의 생식기 점막에는 적용하지 않는다. 다만, 포경수술을 위해 신생아 포피에 이 약 1g 단회투여 후 심각한 이상반응이 나타나지 않았다는 제한된 임상시험 결과가 있다.
- 3) 임상경험이 더 축적될 때까지, 0~12개월의 유아에 대해서는 메트헤모글로빈을 야기하는 약물과 병용투여하지 않는다.
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9. 적용상의 주의
- 1) 이 약은 눈에 자극을 유발할 수 있으므로 눈 주위에 적용하지 않는다. 또한, 보호적 반사작용이 없었을 시, 각막자극 및 잠재적 마모를 유발할 수 있으므로 주의한다. 이 약이 눈에 닿은 경우, 즉시 물 또는 식염수로 눈을 씻어내야 하며 감각이 돌아 올 때 까지 보호해야 한다.
- 2) 기타의 국소마취제와 마찬가지로 이 약은 귀에 독성이 있을 수 있으므로 중이에 적용하지 않아야 하며 중이(middle ear)로 침투될 수 있는 처치 또는 천자술(paracen tesis)에 이 약을 사용하지 않는다.
- 3) 개방성 미란에는 적용하지 않는다.
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10. 과량투여시의 처치
- 1) 임상적으로 중요한 메트헤모글로빈혈증이 드물게 보고되었다. 고용량의 프릴로카인은 특히 메트헤모글로빈을 유도하는 약물(예 : 설폰아미드)과 함께 사용시 메트헤모글로빈을 증가시킬 수 있다임상적으로 유의한 메트헤모글로빈혈증은 메틸렌블루를 정맥주사로써 서서히 주입함으로써 관리 및 치료하여야 한다.
- 2) 설폰아미드계 약물을 복용중이던 3개월 된 영아에서 이 약은 5시간동안 국소적으로 적용하였을 때 중등도의 메트헤모글로빈혈증이 나타났다. 8.6~17.2mg/kg의 리도카인은 영아에서 중증의 중독을 일으켰다.
- 3) 다른 전신적 독성 증상이 나타나는 경우에는 기타 여러 투여 경로에 의한 국소적 마취제의 흡수시 발생하는 증후와 유사한 증후가 예상된다. 국소마취제의 독성은 신경계의 자극으로 인한 증상들로 나타나며, 심한 경우 중추신경계억제 및 심혈관계 억제로 나타난다.
- 4) 심한 신경학적 증상(경련, 중추신경계 억제)이 나타났을 시에는 보조환기와 항경련치료와 같이 대증적인 치료를 하도록 한다.
- 5) 전신 흡수가 느리기 때문에 독성 증상이 나타난 환자는 몇 시간동안 관찰해야 한다.
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11. 기타
- 11. 약동학적 정보
- 1) 리도카인과 프릴로카인의 전신흡수는 용량, 적용 부위, 적용 시간에 따라 달라진다. 그 외의 요인으로는 피부의 두께(신체 부위에 따라 다름), 기타 조건(예를 들어, 피부 질환), 면도가 있다. 다리 궤양에 적용 시 궤양의 특성이 흡수에 영향을 줄 수 있다.
- 2) 피부에서, 성인의 허벅지에 이 약 60g/400cm2을 3시간 적용 시, 리도카인과 프릴로카인의 흡수 정도는 약 5% 였다. 최대 혈장 농도(평균 0.12 및 0.07μg/mL)는 약 2-6시간 후에 도달했다.
- 얼굴에 이 약 10g/100cm2을 2시간 적용 시 전신흡수 정도는 약 10%였다. 최대 혈장 농도(평균 0.16 및 0.06 μg/mL)는 약 1.5-3 시간 후에 도달했다.
고령자 및 젊은 환자에서 손상되지 않은 피부에 이 약을 적용했을 때 리도카인과 프릴로카인의 혈장 농도는 잠재적인 독성 수준 보다 훨씬 낮았다.
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12. 기타
- 프릴로카인의 대사체인 o-톨루이딘을 고용량 사용한 랫트 및 마우스에서의 발암성 시험에서, 비장과 방광에 암 발생 가능성이 증가했다. 이 결과를 사람에 적용하기 어려우나 이 약의 고용량, 장시간 사용은 피한다.
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